Overzicht medische tuchtzaken

1. INLEIDING

Welkom bij de Tuchtbode, week 40 2026. Deze nieuwsbrief beoogt bij te dragen aan het lerend vermogen in het medisch tuchtrecht door feitelijke analyses van gepubliceerde uitspraken. In deze editie staan vijf zaken centraal, met name rond crisismaatregelen, zorgmachtigingen en tbs, waarin vooral diagnostische overwegingen en dossiervoering aan de orde komen.

2. HOOFDPUNTEN & TRENDS

• Vier van de vijf zaken betreffen een psychiater; één zaak betreft een klinisch psycholoog.
• In vier zaken staan klachten over diagnostiek, medische verklaringen of adviezen in het kader van crisismaatregel, zorgmachtiging of tbs centraal; drie daarvan zijn kennelijk ongegrond verklaard en één deels gegrond.
• In de deels gegronde zaak had de psychiater haar gevoerde beleid in het medisch dossier moeten opnemen; in de ongegronde zaken kon het college de diagnostische overwegingen volgen of leverde de gestelde tekortkoming geen tuchtrechtelijk verwijt op.

3. STATISTIEKEN

• Totaal aantal zaken deze week: 5
• Aantal zaken per beroepsgroep:
  • Psychiater: 4
  • Klinisch psycholoog: 1
• Aantal zaken waarin een maatregel is opgelegd (waarschuwing, berisping, schorsing of doorhaling): 0

4. MEEST ILLUSTRATIEVE ZAKEN

Zaken in eerste aanleg (regionale tuchtcolleges)

ECLI:NL:TGZRAMS:2026:226 — link

• Beroepsgroep: psychiater
• Kern van het verwijt: Klaagster verwijt de psychiater dat zij voorafgaand aan de crisismaatregel niet is onderzocht en gehoord, dat zonder medische onderbouwing tijdelijke verplichte zorg is toegepast en dat er geen volledige verslaglegging is.
• Citaat: "Wel had zij haar gevoerde beleid in het medisch dossier moeten opnemen."
• Uitspraak en maatregel: Klacht deels gegrond, overige klachtonderdelen ongegrond verklaard. Geen maatregel.
• Motivering: In deze specifieke situatie is het begrijpelijk en te billijken dat de psychiater, als zorgverantwoordelijke, niet aan de wettelijke verplichting om klaagster opnieuw te beoordelen heeft voldaan. Wel had zij haar gevoerde beleid in het medisch dossier moeten opnemen.
• Leerpunten:
  • Leg het gevoerde beleid vast in het medisch dossier, ook wanneer in een specifieke situatie wordt afgeweken van een wettelijke beoordelingsverplichting.
  • Zorg dat de redenen voor het handelen navolgbaar zijn voor derden.

ECLI:NL:TGZRAMS:2026:227 — link

• Beroepsgroep: psychiater
• Kern van het verwijt: Klager verwijt de psychiater dat zij in haar medische verklaring feitelijke onjuistheden heeft opgenomen, dat zij deze verkeerde informatie heeft ontvangen van de ex-partner van klager, dat zij haar diagnose heeft gebaseerd op deze verkeerde informatie en dat zij haar diagnose niet goed heeft onderbouwd.
• Citaat: "Het college kan de psychiater volgen in haar diagnostische overwegingen en voorlopige diagnose."
• Uitspraak en maatregel: Kennelijk ongegronde klacht. Geen maatregel.
• Motivering: Het college kan de psychiater volgen in haar diagnostische overwegingen en voorlopige diagnose. Overige klachtonderdelen zijn ook ongegrond.
• Leerpunten:
  • Maak de herkomst van informatie en de diagnostische overwegingen in de medische verklaring navolgbaar.
  • Onderbouw een voorlopige diagnose zodanig dat de totstandkoming daarvan voor het college te volgen is.

ECLI:NL:TGZRAMS:2026:228 — link

• Beroepsgroep: psychiater
• Kern van het verwijt: Klager verwijt de psychiater dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld in de diagnostiek en voorbereiding van de zorgmachtiging.
• Citaat: "Het feit dat de psychiater PTSS niet als primaire diagnose heeft gesteld acht het college navolgbaar."
• Uitspraak en maatregel: Alle klachtonderdelen kennelijk ongegrond verklaard. Geen maatregel.
• Motivering: Het feit dat de psychiater PTSS niet als primaire diagnose heeft gesteld acht het college navolgbaar. Van onzorgvuldigheid is niet gebleken.
• Leerpunten:
  • Zorg dat diagnostische keuzes, ook wanneer een bepaalde diagnose niet als primair wordt gesteld, navolgbaar zijn.
  • Leg vast welke overwegingen ten grondslag liggen aan de voorbereiding van een zorgmachtiging.

ECLI:NL:TGZRSHE:2026:165 — link

• Beroepsgroep: klinisch psycholoog
• Kern van het verwijt: Klager klaagt over gebrekkige dossiervoering, over het volgens hem door verweerster onterecht gegeven verlengingsadvies in het kader van zijn opgelegde tbs met dwangverpleging, over het gebruikte instrument voor de risicoanalyse en over zijn overplaatsing naar een andere afdeling.
• Citaat: "Dat zijn schizofreniestoornis in remissie was had duidelijker kunnen worden vermeld in het dossier maar dat dit niet is gedaan levert geen tuchtrechtelijk verwijt op."
• Uitspraak en maatregel: Alle klachten van klager kennelijk ongegrond. Geen maatregel.
• Motivering: Het verlengingsadvies bevat geen verkeerde diagnose: dat de psychotische verschijnselen in remissie zijn, betekent niet dat er geen onderliggende stoornis meer is. Het gebruikte HKT-R-risicotaxatie-instrument is geschikt en verweerster was niet verantwoordelijk voor de beslissing om klager over te plaatsen naar een andere afdeling.
• Leerpunten:
  • Vermeld relevante diagnostische status, zoals remissie, duidelijk in het dossier; dit vergroot de navolgbaarheid, ook als het achterwege laten daarvan geen tuchtrechtelijk verwijt oplevert.
  • Gebruik een geschikt risicotaxatie-instrument en leg de uitkomsten daarvan vast.
  • Maak onderscheid tussen eigen verantwoordelijkheid en beslissingen die door anderen worden genomen.

5. CONCLUSIE

Deze week laten de zaken zien dat het tuchtrecht bij crisismaatregelen, zorgmachtigingen en tbs vooral toetst of diagnostische overwegingen en beslissingen navolgbaar zijn. In vier van de vijf zaken werden klachten ongegrond verklaard; in één zaak was de klacht deels gegrond vanwege het niet opnemen van het gevoerde beleid in het medisch dossier. Er is deze week geen maatregel opgelegd. De zaken benadrukken het belang van zorgvuldige dossiervoering en navolgbare diagnostische onderbouwing.